急性弥漫性腹膜炎（英文名：acute diffuse 腹膜炎）是一种由细菌感染、化学刺激、损伤等引起的外科常见严重疾病，也是最常见的外科急腹症之一。
急性弥漫性腹膜炎按发病机制可分为原发性和继发性两种。原发性腹膜炎在腹腔内无原发性病灶，常因细菌血行播散或上行感染所引起，相对较少见，症状也较轻。临床上所称的腹膜炎多为继发性腹膜炎，腹腔内器官穿孔、内脏破裂、手术污染或吻合漏等是其最常见的原因。临床表现有腹痛、恶心、呕吐、体温升高等典型症状，典型体征为腹膜刺激征，包括腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。可能出现的并发症有盆腔脓肿、肠间脓肿和膈下脓肿，以及粘连性肠梗阻等。通常情况下，根据病史及典型体征，结合白细胞计数及分类、X线检查、超声或CT结果等进行综合分析，腹膜炎诊断较易，但有时确定原发病灶较为困难，应用腹腔镜探查术则有助于明确原发病。
对于病情较轻，或病程较长超过24小时且腹部体征逐渐减轻者，或伴有严重心肺等脏器疾病不能耐受手术者，可行非手术治疗。而绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施。
分类
急性腹膜炎按病因可分为细菌性和无菌性两类。无菌性腹膜炎常见于胃、十二指肠急性穿孔、急性胰腺炎等引起的胃液、肠液、胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引发。但如病变持续不愈，则2-3日后亦多继发细菌感染，而与细菌性腹膜炎无异。
按临床经过可分为急性、亚急性和慢性三类；按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类；按发病机制可分为原发性和继发性两类。腹膜炎中绝大多数为继发性腹膜炎，或继发于腹内脏器原有的疾病和损伤，或继发于外伤及外来污染。原发性腹膜炎少见，其腹腔内原无病变，病菌由腹外病灶经血行或淋巴播散而感染腹膜，多见于免疫功能低下的肝硬化、肾病综合征及婴幼儿病例中。
病因
继发性腹膜炎
继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。如胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流入腹腔产生化学性刺激，诱发化学性腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎；急性胆囊炎，胆囊壁坏死穿孔，造成严重的胆汁性腹膜炎；外伤造成的肠管、膀胱破裂，腹腔污染及经腹壁伤口进入细菌，也可很快形成腹膜炎。腹腔内脏器炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。其他如腹部手术中的腹腔污染，胃肠道、胆管、胰腺吻合口渗漏；腹前、后壁的严重感染也可引起腹膜炎。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。
原发性腹膜炎
原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶，致病菌多为乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。细菌进入腹腔的途径为：血行播散，致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜。婴幼儿的原发性腹膜炎多属此类。上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋球菌性腹膜炎。直接扩散，如尿路感染时，细菌可通过腹膜直接扩散至腹膜腔。透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的。但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，发生细菌移位导致腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大，与脓液的性质及细菌种类有关。常见的乙型溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭味。
病理生理学
胃肠内容物和细菌进入腹腔后，机体立即发生反应，腹膜充血、水肿并失去光泽。相继产生大量清亮浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素，并出现大量的巨细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪便的特殊臭味。
腹膜炎的结局取决于两方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。细菌及其产物（内毒素）刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎性介质，例如血中肿瘤坏死因子α（TNFα）、白介素-1（IL-1）、IL-6和弹性Caspase-3等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于损伤的腹膜组织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在病程后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素以外，这些毒性介质不被清除，其终末介质一氧化氮（NO）将阻断三羧酸循环而导致细胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。此外，腹内脏器浸泡在脓性液体中，腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，加之发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少，导致低血容量性休克，同时细菌毒素入血而引发感染性休克。肠管因麻痹而扩张、胀气可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克导致死亡。
年轻体壮、抗病能力强的人，能使病菌的毒力相对下降。病变损害轻的能与邻近的肠管和其他脏器以及移过来的大网膜发生粘连，将病灶包裹，使病变局限于腹腔内的某个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐被吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。若局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。膜炎治愈后，腹腔内多留有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果，部分粘连可造成肠管扭曲或形成锐角，使肠管不通发生机械性肠梗阻，即粘连性肠梗阻。
临床表现
由于病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎发病较突然，而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，后逐渐出现腹膜炎表现。
腹痛是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄及身体素质等有关。疼痛多很剧烈，难以忍受，呈持续性。咳嗽及转动身体时疼痛加剧。病人多呈强迫体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。
腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。发生小儿动力性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。
体温、脉搏的变化与炎症的轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原发病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可能不升高。脉搏多加快，如脉搏快而体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥，四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表明已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛（即腹膜刺激征）是腹膜炎的典型体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而异。腹胀加重是病情恶化的重要标志。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌紧张可不明显，易被忽视。腹部叩诊因肠胀气而呈鼓音。胃急性胃十二指肠溃疡穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊肠鸣减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。
检查诊断
辅助检查
白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。立位腹部平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象。胃肠穿孔时多可见膈下游离气体。
超声检查：可显示腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断。腹腔穿刺的方法是：根据叩诊或超声检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液，根据抽出液的性质来判断病因。抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣或粪便等几种情况。结核性腹膜炎为草绿色透明腹水。胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孔时抽出液可含食物残渣。急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含量高。急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味。绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重。如抽出液为不凝血，应想到有腹腔内出血；如抽出液为全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。抽出液还可作涂片镜检及细菌培养。腹腔内液体少于100毫升时，腹腔穿刺往往抽不出液体，可注入一定量生理盐水后再行抽液检查。
在腹膜炎且腹腔胀气明显，有时超声难以明确诊断的情况下，选择CT检查尤为重要。CT对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大，并有助于确定腹腔内液体量，诊断准确率可达95%。
如直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛，提示已形成盆腔脓肿，可经肛门直肠前穿刺抽液有助诊断。已婚女性病人可作经阴道（超声）检查或经后穹隆穿刺检查。
诊断
根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，X线检查，超声或CT结果等综合分析，腹膜炎的诊断一般是比较容易的，但有时确定原发病灶较为困难，应用腹腔镜探查术则有助于明确原发病。儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，应仔细分析是原发性腹膜炎，还是由于肺部炎症刺激肋间神经所致。
鉴别诊断
内科疾病
内科疾病如急性胃肠炎、中毒性痢疾、伤寒等均可出现急性腹痛，多呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐。其鉴别要点在于，这些内科疾病腹痛前多伴有高热，腹部检查时全腹虽有触痛，但肌紧张一般不明显，也无肠麻痹表现，腹腔穿刺结果为阴性。大叶性肺炎、胸膜炎引起的腹痛属于神经反射性质，体检时胸部有阳性体征，触痛和腹肌紧张不明显，且症状、体征限于一侧，不超过中线。
原发性腹膜炎
无腹部病灶可查。腹部X线检查结果为阴性。血培养和腹穿液细菌检查可确诊。血培养多可发现致病菌。腹穿液多为混浊、稀薄、无臭的脓液，镜检或培养可见单种球菌，尤以链球菌或肺炎双球菌多见，无肺炎克雷伯菌。诊断性腹穿具有诊断和鉴别诊断意义。
急性肠梗阻
多数急性肠梗阻表现为明显阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进、腹胀，无明显压痛及肌紧张，易于鉴别。但如梗阻不解除，肠管出现水肿、淤血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床上可出现肠鸣音减弱或消失、满腹压痛等体征，易与腹膜炎混淆。可通过腹部X光摄片以及在非手术治疗过程中观察等方式予以区分，必要时需剖腹探查才能明确。
急性胰腺炎
血清淀粉酶升高具有重要意义，继发急性腹膜炎时有时亦可出现血清淀粉酶升高，但远不如胰腺炎时升高明显。出血坏死性胰腺炎的中毒症状较重，早期可出现休克，腹腔穿刺所得液体检查具有鉴别价值。
腹膜后炎症或腹膜后积血
各种病因如肾周围炎、放射性肠炎周围或腹膜后尾炎引起腹腔内炎症时，可出现腹痛、腹胀、肠鸣减弱等临床征象，但前腹壁的触痛和肌紧张均较轻，往往伴有腰大肌刺激征和腰背部明显的叩击痛。
脊柱和脊髓病变
如脊柱结核、脊髓结核等可引起腹痛，但无肌紧张或肠鸣音消失，也无急性感染全身中毒症状。
治疗
非手术治疗
对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征逐渐减轻者，或伴有严重心肺等脏器疾病不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也是手术前的准备。
体位：一般取半卧位，以促使腹腔渗出液流向盆腔，减少吸收并减轻中毒症状，有利于局限和引流；且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。要鼓励病人经常活动双腿，以防止下肢静脉血栓形成。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。
禁食、胃肠减压病：胃肠道穿孔的病人必须禁食，留置胃管，持续胃肠减压，抽出胃肠道内容和气体，以减少消化道内容物继续流入腹腔，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动。
纠正水、电解质紊乱：由于禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液，因而易造成体内水和电解质紊乱。根据病人的出入量及应补充的水量计算需补充的液体总量（晶体、胶体），以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应输血浆及白蛋白，以纠正因腹腔内大量渗出而引起的低蛋白血症；贫血可输血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、血常规、血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30~50mL。腹膜炎中毒症状重并有休克时，如补液、输血仍未能改善病人状况，可以用一定剂量的激素，以减轻中毒症状、缓解病情。也可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况应用血管收缩剂或扩张剂，以多巴胺较为安全有效。
抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌（拟杆菌为主）。抗生素的选择应考虑致病菌的种类。第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌而无耐药性。经大宗病例观察发现，2g剂量的第三代头孢菌素在腹腔内的浓度足以对抗所测试的10~478株大肠埃希菌。以往多主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单一广谱抗生素治疗大肠埃希菌的效果可能更好。严格地说，应根据细菌培养及药敏选用抗生素，是科学合理的。抗生素治疗不能替代手术，有些病例只有手术才可治愈。
补充热量和营养支持：腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要的热量达12550~16740kJ（3000~4000kcal）。当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等。静脉输入脂肪乳可获较高热量。长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养；手术时已作空肠造口者，肠管功能恢复后可给予肠内营养。
镇静、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理。已经确诊、治疗方案已确定及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。但诊断不清或需进行观察的病人，暂不能用止痛剂，以免掩盖病情。
手术治疗
绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。
手术适应证：经上述非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。
麻醉方法：多选用全身麻醉或硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可用局部麻醉。
原发病的处理：手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。如曾做过腹部手术，可经原切口或在其附近作切口。开腹时要小心，剥离粘连时尽量避免分破肠管。探查时要细致轻柔，明确腹膜炎的病因后决定处理方法。例如胃十二指肠溃疡穿孔可行修补或胃大部切除术。但穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况不好，则只能行穿孔修补术。化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；如胆囊炎症重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术，只宜行胆囊造口术和腹腔引流，有条件的可行超声引导下的胆囊造瘘术。坏死的肠管应尽早切除。坏死的放射性肠炎如不能一期切除吻合，应行坏死肠段外置或结肠造口术。
彻底清洁腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至清洁。腹腔内有假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。
充分引流：目的是将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流管排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。常用的引流管有硅胶管、乳胶管或双腔引流管等。引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与引流管内径接近。将引流管放在病灶附近最低位，注意防止引流管折曲，保证引流顺畅。严重的感染，要放两根以上引流管，术后可作腹腔灌洗。留置腹腔引流管的指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。
术后处理：继续禁食、胃肠减压病、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。及时根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。待病人全身情况改善，临床感染消失后，可停用抗生素。一般待引流液清亮，量小于每日10mL，无发热、腹胀等，表示腹膜炎已控制，可拔除腹腔引流管。密切观察病情变化，注意心、肺、肝肾、脑等重要脏器的功能及DIC的发生，并进行及时有效的处理。
预防
对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手术其至包括腹腔穿刺等，皆应严格执行无菌操作，肠道手术前应给予抗菌药物口服以减少腹膜炎的发生。
预后
由于诊断和治疗水平的进步，急性腹膜炎的预后已较过去改善。但病死率仍在5%-10%，发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎甚至高达40%。延误诊断而且治疗较晚，小儿、老年人及伴心、肺、肾疾病与糖尿病者预后差。